Karta zgłoszenia do konkursu plastycznego
„Pejzaże słowem malowane.
 Inspiracja utworami Jarosława Iwaszkiewicza”

Informacje o zgłaszającym	
Imię i nazwisko	
	
Tytuł wiersza/ fragment/wers	
	
Data urodzenia	
	
Nazwa szkoły	
	
Adres szkoły	
	
Imię i nazwisko nauczyciela prowadzącego	
	
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna	

1.	Oświadczam, iż powyższe dane są zgodne z prawdą, a praca jest wykonana samodzielnie i nie narusza cudzych praw autorskich.
2.	Zapoznałem się i akceptuję Regulamin Konkursu plastycznego „Pejzaże słowem malowane. Inspiracja utworami Jarosława Iwaszkiewicza”
3.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym na potrzeby realizacji konkursu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. z 2002 r. poz. 926, z póż. zm.)

……………………………………………………………………………
Podpis zgłaszającego 

……………………………………………………………………………
Podpis rodzica/ prawnego opiekuna                                           

………...................................................................
Miejscowość, data