Załącznik  nr 2
Sochaczew , ...................................
...................................................................................
                     (imię i nazwisko składającego wniosek)*

.................................................................................
        (adres zamieszkania składającego wniosek, telefon kontaktowy)

                                                                                                 Dyrektor
                                                                                                 …………………………………
                                                                                                 w ………………………………

Wniosek o  przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w 2014 r.
(dotyczy uczniów III szkoły ponadgimnazjalnej: zasadniczej szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącego, technikum) - ze względu na art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. Nr 182  z późniejszymi zmianami). 
„Art. 7 ustawy o pomocy społecznej brzmi: Pomocy społecznej udziela się osobom i rodzinom w szczególności z powodu:
1) ubóstwa;
2) sieroctwa;
3) bezdomności;
4) bezrobocia;
5) niepełnosprawności;
6) długotrwałej lub ciężkiej choroby;
7) przemocy w rodzinie;
7a) potrzeby ochrony ofiar handlu ludźmi;
8) potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności;
9) bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenia gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych;
10) (uchylony);
11)trudności w integracji cudzoziemców, którzy uzyskali w Rzeczypospolitej Polskiej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą;
12) trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego;
13) alkoholizmu lub narkomanii;
14) zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej;
15) klęski żywiołowej lub ekologicznej.”

1. Dla …………………………….................................. ucznia klasy …………...…………….
2. Uzasadnienie o ubieganie się o pomoc z załączeniu 
3. Oświadczenie  dotyczące informacji podanych we wniosku:
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Ja niżej podpisana/y wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku  zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z  2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Numer konta i nazwa banku ………………………………………………………………….

                                                                                                  ………………………………….
                                                                                                                                                          (podpis składającego wniosek)

Załącznik do wniosku o dofinansowanie 
zakupu podręczników

Uzasadnienie o ubieganie się o pomoc dla ucznia ……………………………
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………..
                                       (czytelny podpis)