Załącznik nr 1
Sochaczew, ...................................
...................................................................................
                    (imię i nazwisko składającego wniosek)*

..................................................................................
        (adres zamieszkania składającego wniosek, telefon kontaktowy)

                                                                                                Dyrektor
                                                                                                 …………………………………
                                                                                                 w ………………………………

Wniosek o  przyznanie dofinansowania zakupu podręczników w 2014 r.
(dotyczy uczniów klas  III szkoły ponadgimnazjalnej: zasadniczej szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącego, technikum) - ze względu na kryterium dochodowe

1.	Dla …………………………................................... ucznia klasy …………...…………….
2.	Dane uzasadniające  przyznanie  pomocy:
 (wpisując dochód należy podać dochód netto z miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku- dochód netto na osobę nie może przekroczyć 539 zł)
Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa  się z następujących  osób i w podanym  okresie dochody członków  rodziny wynoszą:
Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Miejsce nauki lub zatrudnienia	Stopień pokrewieństwa	Dochód  netto w zł   	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
	Łączny  dochód rodziny miesięcznie NETTO wynosi:		
	Oświadczam, że średni miesięczny dochód netto na jedną osobę  w rodzinie  wynosi:		
3.	Oświadczenie  dotyczące informacji podanych we wniosku:
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że przedstawione przeze  mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym oraz nie posiadam innych dochodów oprócz wymienionych we wniosku. Ja niżej podpisana/y wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku  zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z  2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Numer konta i nazwa banku ………………………………………………………………..

                                                                                                  ………………………………….
                                                                                                                                                                  (podpis składającego wniosek)
 Załączniki:                                                                                        
1. aktualne zaświadczenie  o wysokości dochodów**
2. zaświadczenie  o korzystaniu ze świadczeń rodzinnych z pomocy społecznej**,
3. oświadczenie o wysokości dochodów (w uzasadnionych przypadkach)**
4. inne dokumenty potwierdzające dochód rodziny nie wymienionych powyżej źródeł (np. odcinek renty, odcinek pobierania alimentów, zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy i inne)

*Wniosek o przyznanie świadczenia mogą  składać: rodzice ucznia, (prawni opiekunowie, rodzice zastępczy) lub pełnoletni uczeń, a także nauczyciel, pracownik socjalny lub inna osoba, za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych.
** niepotrzebne skreślić