..................................................................................         Sochaczew, ...................................
               (imię i nazwisko składającego wniosek)*

.................................................................................  
   (adres zamieszkania składającego wniosek, telefon kontaktowy)
                                                                                                 Dyrektor
                                                                                                 …………………………………
                                                                                                 w ………………………………
Wniosek o  przyznanie dofinansowania zakupu podręczników 
i materiałów edukacyjnych w 2014 r.
(dotyczy uczniów niepełnosprawnych klasy III  zasadniczej szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącego, technikum)

1. Dla …………………………….................................. ucznia klasy …………...…………….
posiadającego orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego nr ………................................. wydanego przez Poradnię Psychologiczno – Pedagogiczną w ………………… z dnia …….. 
………………………………………
2. Występująca niepełnosprawność u dziecka:
- słabowidzący**,
- niesłyszący**,
- słabosłyszący**,
- z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją**,
- z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera**,
- z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, umiarkowanym lub znacznym**,
- z niepełnosprawnościami sprzężonymi w przypadku, gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej**.
Ja niżej podpisana/y wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku  zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z  2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).
Numer konta i nazwa banku …………………………………………………………………….
                                                                                                   …………………………………                                                                                                                                                                     
                                                                                                                                                                    (podpis składającego wniosek)
Załączniki:
Kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno – pedagogiczną.

*Wniosek o przyznanie świadczenia mogą  składać: rodzice ucznia, (prawni opiekunowie, rodzice zastępczy), a także nauczyciel, pracownik socjalny lub inna osoba, za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych.
** niepotrzebne skreślić niepotrzebne skreślić